Cómo usar el sistema de diagnóstico de 5 ejes del DSM-IV-TR

Eje I

Se escriben los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser de objeto de atención clínica.

Se describen todos los trastornos pero el primero que se escriba será el diagnóstico principal o motivo de consulta.

Si el diagnóstico principal es el del eje II se escribirá en este (diagnóstico principal) o (motivo de consulta).

Si no hay ningún trastorno en eje I poner Z03.2 Sin trastorno o si está aplazado R69 diagnóstico aplazado.

Eje II

Se escriben los trastornos de personalidad y retraso mental.

También los mecanismos de defensa y los rasgos desadaptativos de la personalidad que iran sin código específico.

Utilizar código Z03.2 para especificar que no hay trastorno en el eje II.

Si el diagnóstico principal es el del eje II se escribirá en este (diagnóstico principal) o (motivo de consulta).

Eje III

Enfermedades médicas que influyan el el trastorno del eje 1 ya sea como causante (especificarlo si fuera así en ambos lados) o como variable mantenedora o moduladora del problema. Por ejemplo yo trabajo en una residencia y a efectos prácticos pongo todos los diagnósticos médicos que tenga en el eje III ya que en mi caso pueden convertirse en el motivo de atención en cualquier momento, por ejemplo puede que la diabetes no sea el motivo de consulta actual, ni que esté afectando al proceso de adaptación al centro pero puede ser relevante a lo largo de la estancia del usuario en el centro.

Eje IV

Problemas psicosociales y ambientales. Hay una lista en el propio DSM pero en general se pueden apuntar todos los problemas que sean relevantes para el caso, que afecten, agraven o mantengan el problema. En principio se deben incluir los que hayan estado presentes en el último año.

Eje V

Evaluación de la actividad global en relación a su actividad psicosocial, social y laboral sin incluir limitaciones físicas-ambientales.

Se pone EEAG=(especificar actual, mayor nivel en el último año, en el alta, en 2011, etc)

También hay una lista en el DSM sobre que puntuación es qué. La primera parte de la explicación describe síntomas y la segunda el deterioro de la actividad social, laboral, de la vida diaria o escolar.

Yo intento ser conservadora y poner menor gravedad (ya que suelo hacer la evaluación a la hora de hacer el ingreso en el centro residencial y en cuanto se orientan suelen disminuir los problemas que presentan) pero recomiendan coger en casos donde haya nivel de actividad discordantes siempre reflejaremos la peor o de mayor gravedad.

Por ejemplo:

De 30 a 21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio

De 20 a 11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo.

Si nos encontráramos con un paciente que tiene alucinaciones y que en algún momento ha pegado a alguien por la calle ya sea por las alucinaciones o por otro motivo, deberíamos poner una puntuación entre 20 y 11.

Pongamos un ejemplo ilustrativo:

(La codificación FXX son códigos de cie-10)

Eje 1: F00.10 Demencia tipo Alzheimer de inicio tardío no complicado sin alteración del comportamiento.

Eje 2: Z03.2 Sin trastorno en eje II

Eje 3: G30.1 Enfermedad de alzheimer de inicio tardio

          Hipertensión arterial.

          Diabetes Mellitus tipo 2

Eje 4: En proceso de adaptación a la residencia.

          Analfabetismo

          En proceso de duelo por fallecimiento reciente de la mujer (Enero 2013)

Eje 5: EEAG=60

Información extraída de DSM-IV-TR